El día primero del mes de septiembre del año 2007 entró en vigencia el Seguro Familiar de Salud (SFS) establecido en artículo 118 de la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de la Seguridad Social.
Los tres principios fundamentales que componen este sistema son: la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema.
Para su afiliación, una persona contrata una Administradora de Riesgos de Salud (ARS) conforme las normas vigentes y en virtud de la cual también sus dependientes son beneficiarios, comprende los riesgos de promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de enfermedades, rehabilitación, embarazo, el parto y sus consecuencias.
Es muy importante puntualizar que el afiliado al SFS tiene una serie de derechos garantizados amparado en la legislación vigente del Sistema Dominicano de Seguridad Social, los cuales no se reconocían en el esquema de aseguramiento en salud anterior.
En ese sentido, el beneficiario tiene derecho a ser afiliado a la Administradora de Riesgo de Salud (ARS) de su elección, sin importar condición social, sexo, salud y edad; antes la edad y padecer una enfermedad preexistente eran condiciones limitantes para poder ingresar a un Seguro Médico; además, el beneficiario tiene derecho a afiliar a su núcleo familiar a: cónyuge, hijos menores de 18 años, hijos hasta 21 años si son estudiantes, hijos de por vida si son discapacitados, padres, otros familiares que dependan del afiliado o del pensionado, siempre que cubra el costo de su protección.
Asimismo, ya el afiliado tiene derecho a cambiar de ARS una vez pagadas 12 cotizaciones.
La resolución administrativa número 175-09, emitida por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), prohíbe el cobro indebido por servicios de salud en emergencias a los afiliados del Régimen Contributivo y ordena a las ARS y a las Administradora de Riesgos Laborales (ARL) a incluir dentro del contrato con las Prestadores de Servicios de Salud (PSS), unas series de servicios.
El objetivo de la resolución es clarificar y ratificar las coberturas a las cuales tienen derecho los afi¬liados cuando reciben servicios en hospitalización, Unidad de Cuidados Intensivos, Sala de Cirugía y Sala de Emergencias.
Esos pormenores obedecen a que la SISALRIL verificó que algunas PSS habían estado facturando y realizando acciones y cobros indebidos en perjuicio de los derechos de los afiliados, a pesar de que el Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS) detalla los tipos de coberturas a los cuales tienen acceso los afiliados.
Al explicar el alcance de la disposición, La SISALRIL objetó que en algunos centros médicos pretendan cobrar de forma separada actividades, equipos y servicios que son inherentes a un procedimiento.
Las ARS y las ARL tienen la responsabilidad de velar y evitar que estos servicios antes señalados les sean cobrados a los afiliados como diferencias o gastos adicionales a su facturación.
Después de la puesta en vigencia de esta resolución, las ARS y ARL deben incluir como parte de los procedimientos médicos realizados y facturados dentro de las coberturas contratadas con las Prestadoras de Servicios de Salud, el uso de equipos, material gastable, medios diagnósticos y medicamentos en hospitalización, así como los honorarios médicos en internamiento y servicios generales.
La normativa también dispone que las ARS y la ARL reembolsen a los afiliados los montos cobrados por las PSS contratadas, cuan¬do provengan de un cobro en exceso a los copagos, cuotas moderadoras fijas o variables que correspondan al afiliado. Del mismo modo, dispone reponer a los afiliados los gastos en que incurra por concepto de coberturas contenidas en sus planes o en el Seguro de Riesgos Laborales, así como ordena a las ARS velar por que las PSS no retengan los carnets de los afiliados.
En la actualidad en el Congreso Nacional cursa un proyecto de modificación a la Ley 87-01 del cual se espera el SFS aporte cambios significativos en beneficio de los afiliados y el sector salud de República Dominicana.
El autor es profesor y abogado.
