Abogan por modificar ley Seguridad Social ¿pero quién tira primera piedra?

Todos los sectores envueltos en el sistema de Seguridad Social plantean que se requiere de una modificación del régimen, para algunos que haya una mayor regulación y cobertura a favor de los usuarios y para otros una protección efectiva a las prestadores de este servicio de salud.
Si se buscara este equilibrio entre gestores y usuarios el sistema saldría fortalecido.
Sin embargo, intereses de unos y otros alejan ese consenso al cual se debe arribar para dotar este régimen de las normativas que lo fortalezcan.
Los planteamientos de unos y otros hay que debatirlos para blindar el sistema para que no dé márgenes a interpretaciones.
Preciso es evitar las tendencias que se acomoden a un determinado interés, creando las normativas aplicables efectivamente a esa materia y que no dejen márgenes a interpretaciones.
No es posible que sea tema de debate una normativa que está en la Ley 187-01 y es en lo referente a la obligatoriedad de los códigos para los médicos.
Como lo expresa José Manuel Vargas, presidente ejecutivo de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), es que la ley prohíbe validar consultas, atenciones, exámenes y análisis clínicos hechos por profesionales no autorizados por las prestadoras.
Esta legislación con la que se creó el Sistema de la Seguridad Social dispone que las ARS gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, a través de la contratación con Prestadoras de Servicios de Salud y con profesionales del área.
Coordinar la red
El literal C del artículo 148 de la Ley 87-01 obliga, además, a las ARS a coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva, y dispone también, que estas entidades deberán racionalizar el costo de los servicios, logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia.
En el artículo 31 de dicha Ley se define de manera taxativa la función de administración de riesgos y de previsión de servicios que estará a cargo de entidades especializadas públicas y privadas o mixtas.
Bajo estos y otros aspectos de la Ley 87-01, es que el presidente ejecutivo de ADARS defiende a su colectivo.

En el artículo 172 de esta legislación se consigna que la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales es el ente regulador de las condiciones mínimas de los contratos entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) o el Seguro Nacional de Salud (SNS) y las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), propiciando formas de riesgos compartidos que fomenten relaciones mutuamente satisfactorias.
En el literal del artículo 129 se dispone que el Sistema Dominicano de la Seguridad Social garantice los servicios de Exámenes de diagnóstico tanto biométricos como radiológicos, siempre que sean indicados por un profesional autorizado, dentro del listado de prestaciones que determine el CNSS.
Afiliación
El artículo 3, literal f de dicho reglamento, sobre aspectos generales de afiliación al seguro familiar de salud del régimen contributivo emitido mediante decreto 234-07 dispone, además, que las ARS-Senasa prestarán los servicios del PBS a sus afiliados por medio de la contratación de una red de PSS.
Vargas refiere que el numeral 4 del artículo 2 del Reglamento dispone como responsabilidad de las ARS el organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Básico de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de sanidad de sus afiliados con cargo a los per cápitas correspondientes.
Refiere que con este propósito las ARS gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, a través de la contratación con Prestadoras de Servicios de Salud y con profesionales de la salud.
El artículo 10 del referido reglamento, al tratar sobre el Régimen General de la Libre Escogencia establece como una de las reglas en su numeral 5 que la libre escogencia de prestadoras de servicios de salud, las ARS y el Seguro Nacional de Salud garantizarán al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el Plan Básico de Salud acorde con lo establecido en las normativas de atención por niveles.
Para dicho efecto, las ARS deberán tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que componen su red en los diferentes niveles de complejidad.
En este aspecto, las Administradoras de Riesgos de Salud o el Senasa podrán establecer condiciones de acceso del afiliado a los prestadores de servicios, para que ciertos casos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grupo de especialización de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos.
El numeral 2 de dicho reglamento establece asimismo, que para fines de atención ambulatoria tendrán cobertura las consultas de todas las especialidades médicas reconocidas, en consultorio y a domicilio. Las consultas con estos especialistas pueden hacerse mediante acceso directo o mediante un referimiento del médico general o familiar.
Se establece además, que la ARS deberán suministrar a todos y cada uno de sus afiliados, antes del inicio de las prestaciones de los servicios, la lista de sus prestadoras de dichos servicios a nivel nacional, con el propósito de que cada afiliado y sus dependientes una o varias de estas PSS.

Un Apunte

El régimen

El sistema de seguridad social, instituido mediante la Ley 87-01, tuvo su origen en el artículo 8 de la Constitución de la República, que  establece que “el Estado estimulará el desarrollo progresivo de la seguridad social, de manera que toda persona llegue a gozar de adecuada protección contra la desocupación, la enfermedad, la incapacidad y la vejez”. El propósito era crear régimen que contribuya, en forma efectiva, al mejoramiento de la calidad de vida, a la reducción de la pobreza.